Comune di Padova
Settore Servizi Sociali
Codice Fiscale 00644060287

Al Settore Servizi Sociali 
Via del Carmine, 13
35137 - Padova

RICHIESTA DI RILASCIO DICHIARAZIONE DI ABBANDONO DEL CONIUGE
(articolo 3 co. 3, lettera e) D.P.C.M. n. 159 del 05/12/2013)

Il/La sottoscritto/a  ______________________________________, nato/a  il_____________________
a ____________________________________ C.F. ________________________________________
residente a PADOVA in Via _________________________________  n. ____c.a.p. _______________ 
tel. ____________________ cell. ______________________  E-mail __________________________

CHIEDE 
IL RILASCIO DI DICHIARAZIONE DI ABBANDONO DEL CONIUGE
ai sensi dell’articolo 3 co. 3, lettera e) D.P.C.M. n. 159 del 05/12/2013

 A TAL FINE 
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità

DICHIARA
DI ESSERE STATO ABBANDONATO DAL CONIUGE 

Cognome e nome ___________________________________________________________________
nato/a  il_________________________ a ________________________________________________
Residente a_________________________ in Via __________________________________ n. _____

					DI CUI AL MATRIMONIO 
Contratto in data____________________________
Nel Comune di ____________________________Provincia _________________________________
Stato _____________________________________________________________________________

DICHIARA altresì
(apporre la spunta sulla voce corrispondente)
 •	di essersi regolarmente attivato per richiedere al coniuge l'assistenza prevista dalla normativa vigente
 •	l’assenza di versamenti di somme a proprio favore da parte del coniuge
 •	l'assenza di conti correnti cointestati o di altre forme di risparmio condivise
 •	l’irreperibilità del coniuge 
 •	l'avvio di procedimenti da parte dell'autorità giudiziaria ________________________ (specificare quale) 

ALLEGA UNO O PIù DEI SEGUENTI DOCUMENTI
(apporre la spunta sulla voce corrispondente)
 •	Copia della querela di parte, ai sensi dell’articolo 570 del Codice penale 
 •	Copia di denuncia alla Questura ovvero alla Stazione Carabinieri di _____________ di avvenuto abbandono e/o scomparsa del/della coniuge 
 •	Copia di provvedimenti giurisdizionali anche temporanei o interlocutori o di rinvio ad altra data d’udienza ove al contempo l’autorità giurisdizionale accerta lo stato di fatto di separazione dei coniugi (sentenze con decisione su una parte della causa che per intanto accertano o stabiliscono lo stato di separazione, ordinanze e decreti d’urgenza a tutela dei coniugi, di uno di questi e/o di figli, ordinanze di rinvio ad altra udienza che per intanto accertino e/o stabiliscano la situazione di fatto dei coniugi)
 •	Copia della segnalazione di irreperibilità all’Anagrafe del Comune di residenza, ai fini della cancellazione per presunta irreperibilità, ai sensi dell’art. 11, lettera c) del D.P.R. 2243/1989

Padova,  _______________
   IL SOGGETTO RICHIEDENTE 

____________________________________

Informativa sulla privacy ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016
Il Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è il Comune di Padova, nella persona del Sindaco pro tempore, con sede in Via del Municipio 1, 35122 Padova, pec: protocollo.generale@pec.comune.padova.it  
Il Responsabile della Protezione dei dati
Il Responsabile della Protezione dei dati è la Società LEGANT S.T.A.R.L, con sede in via Jacob n. 15, cap 38068, Rovereto (TN), pec: legant@pec.legant.it; e-mail: info@legant.it.
Finalità e base giuridica del trattamento
I dati personali vengono trattati per l’adempimento degli obblighi istituzionali del Comune di Padova e lo svolgimento delle attività socio-assistenziali del Settore Servizi Sociali, in base alle disposizioni di legge e di Regolamento.
Il trattamento dei dati è necessario al procedimento finalizzato all’eventuale rilascio, se dovuto, della dichiarazione da Lei richiesta. 
Periodo di conservazione
I dati verranno conservati per un periodo di tempo non superiore al conseguimento delle finalità sopra indicate (“principio di limitazione della conservazione”, art.5, del Regolamento UE) o in base alle scadenze previste dalle norme di legge. 
Eventuali destinatari dei dati
I dati trattati dal Comune di Padova potranno essere comunicati al personale interno autorizzato al trattamento, a soggetti pubblici in forza degli obblighi normativi e alle autorità di controllo e di verifica.
Obbligo della comunicazione dei dati e conseguenze della mancata comunicazione
La comunicazione dei dati è facoltativa ma l’eventuale mancata comunicazione comporta l’impossibilità per gli uffici di svolgere il procedimento finalizzato all’eventuale rilascio, se dovuto, della dichiarazione da Lei richiesta.
Diritti dell’interessato
In qualità di interessato Le sono garantiti i diritti di accesso e rettifica di cui agli artt.13, 14 e 15 del Regolamento UE n.679/2016, nonché il diritto di reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali. Qualora volesse esercitare i diritti di cui sopra o semplicemente richiedere maggiori informazioni rispetto ad essi, La invitiamo a prendere contatto con il Titolare del trattamento ai riferimenti sopra indicati.

DATA ______________________ FIRMA ____________________________________________________

Modalità di presentazione (art. 38 D.p.r. 445/2000)

La presente richiesta può essere:

□ consegnata a mano, esibendo documento di identità del richiedente presso la sede del CST territorialmente competente, sottoscritta e corredata da copia non autenticata del documento di identità del richiedente ovvero firmando in presenza del dipendente addetto a riceverla e ad accertare l'identità del richiedente 

CST ____ COGNOME E NOME DEL RICEVENTE___________________FIRMA RICEVENTE_______________
TIPO ED ESTREMI DEL DOCUMENTO DI IDENTITà DEL RICHIEDENTE:_______________________________
oppure
□ spedita insieme a copia non autenticata di un documento di identità del richiedente:
•	via posta all’indirizzo: COMUNE DI PADOVA – SETTORE SERVIZI SOCIALI – via Del Municipio, 1 - 35122 Padova
•	via mail all’indirizzo: servizisociali@comune.padova.it 
•	via pec all’indirizzo:  servizi.sociali@pec.comune.padova.it 
•	via FAX al numero: 049 8207121

Controlli sulla veridicità della dichiarazione sostitutiva (art. 71 D.p.r. 445/2000)
Ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000 il Comune effettuerà i controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive 

Tempi e modalità di svolgimento dell’istruttoria 
L’Assistente Sociale di competenza conclude la propria istruttoria e trasmette le proprie valutazioni formalmente al Capo Settore Servizi Sociali entro trenta (30) giorni dalla data della richiesta. 
Il Responsabile del Servizio/Dirigente dei Servizi Sociali del Comune, entro il termine di 30 giorni dal ricevimento delle valutazioni dell’Assistente Sociale di competenza, provvede con determina dirigenziale e sulla base dell’istruttoria:
 -	a dichiarare lo stato di abbandono del coniuge 
ovvero 
 -	a rigettare la domanda di rilascio della dichiarazione di abbandono del coniuge

Validità della dichiarazione rilasciata dal Comune 
Il periodo di validità della dichiarazione, se rilasciata verrà indicato nella stessa.